Приложение N 15
к Административному регламенту
_________________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Федеральной регистрационной службы)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество адвоката)
____________________________________, проживающий(ая) по адресу ___________
(регистрационный номер в реестре)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон <*> _______________________, адрес электронной почты <*>
____________________________________, прошу выдать мне удостоверение взамен
удостоверения ____________________________________________________________,
(дата выдачи и номер)
утраченного/испорченного (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах
<**>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: на ___ л., в том числе фотография.
Дата Подпись